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Gut zu wissen: So funktioniert die Kostenerstattung in der PKV

Gut zu wissen: So funktioniert die Kostenerstattung in der PKVKassenpatienten legen bei einem Arztbesuch ihre Kassenkarte vor. Darüber rechnet der Arzt seine Leistungen ab. Im Gegensatz dazu erhalten privat Krankenversicherte eine Rechnung, die sie selbst begleichen und bei ihrem Versicherer einreichen müssen.  In der Regel senden sie das Original an den Versicherer. Eine Kopie der Rechnung kommt zu den Unterlagen. Das Vertragsverhältnis besteht hier also direkt zwischen Arzt und Patient. Dass die Rechnung korrekt ausgestellt ist, ist eine zwingende Voraussetzung für die Erstattung. Ob alle Leistungen, die dort aufgeführt werden, tatsächlich erbracht wurden, kann nur der Patient selbst beurteilen. Daneben müssen aber auch die Formalien korrekt sein. Dazu zählt etwa, dass die Abrechnung auf der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) basiert. Ansonsten kann der Versicherer eine Erstattung ablehnen oder den Rechnungsbetrag kürzen. Tipp: Auf der Homepage des PKV-Verbands der Privaten Krankenversicherer können sie mithilfe einer GOÄ-Prüfungssoftware Rechnungen prüfen. Sollte sich die Rechnung als fehlerhaft herausstellen, sollten Sie Ihren Arzt ansprechen und eine Korrektur verlangen.

Je nach Rechnung gelten andere Abrechnungsvorgaben

Auch andere Rechnungen, etwa die von Heilpraktikern und Psychotherapeuten, erstattet die private Krankenversicherung – sofern diese Leistungen im Vertrag vereinbart sind. Hierbei gelten ebenfalls Vorschriften für die Abrechnung, nämlich das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker beziehungsweise die Gebührenordnung für Psychotherapeuten. Für Heilmittel, zu denen etwa Physio- oder Ergotherapie gehören, benennt jedes Versicherungsunternehmen eigene Preise in seinen Verträgen. Hier muss daher jeder Privatversicherte vor Vertragsabschluss schauen, welche Leistungen ihm wichtig sind und wie hoch dafür die Erstattungen der Versicherer sind. Das Gleiche gilt für alternative Heilverfahren. Grundsätzlich ist der Versicherer laut Paragraf 14 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) verpflichtet, die Rechnung „bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles“ zumindest in der unstrittigen Höhe zu begleichen. Verzögert jedoch der Versicherungsnehmer die Klärung der Rechnungspositionen, verlängert sich diese Frist. Sollte die PKV die Zahlung ganz oder teilweise verweigern, weil die Rechnung selbst nicht korrekt ist oder die medizinische Notwendigkeit in Frage gestellt wird, kann der Versicherte seinen Arzt um Stellungnahme bitten. Auch die Versicherungsgesellschaft kann bezüglich einer genaueren Angabe von Gründen angesprochen werden. Nützt das nichts, bringt der Gang vor den Ombudsmann eventuell Klärung. Sollte auch das nicht greifen, kommt man um juristische Schritte unter Umständen nicht herum. Tipp: Bei bereits absehbaren Behandlungen sollten Sie einen Kostenvoranschlag von Ihrem Arzt verlangen und vorab bei Ihrer PKV einreichen. Dies hat laut Finanztip.de zwei Vorteile – eine Kostenzusage vor Behandlungsbeginn sowie die Kenntnis über etwaige Posten, die Sie aus eigener Tasche zahlen müssten. Verlassen Sie sich nicht auf mündliche Zusagen, sondern lassen Sie sie sich diese stets schriftlich bestätigen.

Wie sich eine Selbstbeteiligung bei der Kostenerstattung auswirkt

Während bei der gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten gemäß den Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Ärzten komplett übernommen werden und der Beitrag für die Versicherten immer gleich hoch ausfällt, kann ein Privatversicherter eine Selbstbeteiligung vereinbaren. Damit kann er seine Versicherungskosten reduzieren, muss jedoch darauf gefasst sein, dass er nicht das gesamte Geld wiederbekommt. Beträgt die Selbstbeteiligung zum Beispiel 500 Euro im Jahr für Behandlungen, die nicht der Vorsorge dienen, und die Rechnung liegt bei 1.500 Euro, zahlt der Versicherer nur 1.000 Euro. In den vergangenen Jahren wurde die Versicherungsbranche und damit auch die PKV zunehmend digitaler. Das gilt ebenso für das Einreichen von Rechnungen. Über Rechnungsapps, insbesondere solche mit Fotofunktion, können Belege einfach und schnell abfotografiert sowie anschließend hochgeladen werden. Die Daten werden verschlüsselt übertragen. Und den Bearbeitungsstand kann der Versicherte in der Regel aktuell einsehen.

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